COVID-19: Reestructuración de emergencia e impacto de la pandemia en una Sección de Cirugía Mininvasiva Guiada por Imágenes / Emergency restructuring and impact of the pandemic in an Image-Guided Minimally Invasive Surgery Section

Antecedentes: La enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19) ha forzado cambios en todas las facetas de los sistemas de salud. En este artículo se describen las modificaciones realizadas en la Sección de Cirugía Miniinvasiva Guiada por Imágenes (CIGIM) del Hospital Italiano de Buenos Aires, para promover la seguridad y el bienestar del personal manteniendo la capacidad de respuesta a la demanda asistencial y académica. Material y métodos: Las medidas incluyeron la reorganización del personal, el manejo de los procedimientos electivos y de urgencia, las consultas ambulatorias, así como la actividad docente y de investigación. También se analizó comparativamente la variación interanual (2019-2020) de los pacientes atendidos (procedimientos percutáneos y consultas ambulatorias) entre el 20 de marzo y el 10 de mayo de cada año. Resultados: La Sección CIGIM fue reorganizada en rotaciones semanales de 3 actividades, con distanciamiento estricto entre sus miembros, y hasta el momento ninguno resultó afectado. Los pacientes operados y las consultas realizadas durante el período estudiado 2019 vs. 2020 disminuyeron significativamente: 136 vs. 57 operados y 102 vs. 39 consultas; p < 0,0001. Las plataformas virtuales se utilizaron con éxito para mantener la actividad de pregrado, incluyendo cursadas de alumnos de grado de Medicina de dos universidades, el programa de residencia de Cirugía General y reuniones científicas; en dicho período se produjeron 3 trabajos científicos para publicación. Conclusiones: La disminución de la demanda asistencial, la reorganización de los grupos de trabajo y las plataformas virtuales pueden resultar estrategias y herramientas valiosas para afrontar la pandemia por COVID-19.

Background: Coronavirus-19 disease (COVID-19) has forced changes in all facets of health systems. This article describes the modifications made in the Image-Guided Minimally Invasive Surgery Section (CIGIM) of the Hospital Italiano de Buenos Aires, to promote the safety and well being of personnel while maintaining the ability to respond to academic and healthcare demand. Material and methods: Measures included reorganization of staff, management of elective and emergency procedures, outpatient consultations, as well as teaching and research activity. The inter-annual variation (2019-2020) of the patients attended (percutaneous procedures and outpatient consultations) between March 20 and May 10 of each year was also analyzed comparatively. Results: The CIGIM Section was reorganized into weekly rotations of 3 activities, with strict distancing among its members, and so far none have been affected. The operated patients and the consultations made during the analyzed period of 2019 vs. 2020 decreased significantly: 136 vs. 57 operated and 102 vs. 39 consultations; p <0.0001. Virtual platforms were successfully used to maintain undergraduate activity, including courses taken by medical students from two universities, the General Surgery residency program and scientific meetings; In this period, 3 scientific papers were written for publication. Conclusions: Dealing with healthcare demand, reorganizing working groups and virtual platforms can be valuable strategies and tools to confront the COVID-19 pandemic.

Terapia celular para el tratamiento de la diabetes: Más allá de las células madre / Cell therapy for diabetes mellitus: Beyond stem cells

La diabetes tipo 1 es una enfermedad de etiología autoinmune que se caracteriza por la destrucción de las células ß pancreáticas, produciendo un déficit absoluto de insulina. El tratamiento clínico estándar consiste en la aplicación de insulina. Sin embargo, en un número importante de pacientes y debido a la dificultad en lograr un control metabólico preciso, generalmente se asocia con complicaciones graves a nivel vascular con repercusión renal y ocular entre otras. Por otra parte, un estricto control metabólio, a menudo se asocia con hipoglucemias con riesgo de muerte. Esto motivó la investigación y el desarrollo de alternativas de tratamiento. Una de ellas es el trasplante de células productoras de insulina, las células ß, obtenidas por medio del aislamiento y trasplante de islotes de un páncreas cadavérico. Los mejores resultados con esta modalidad de trasplante se obtuvieron con la inyección sucesiva de islotes pancreáticos de diferentes donantes y terapia inmunosupresora exenta de corticoides. Sin embargo, la escasez de órganos por un lado, y el hecho de que cada implante de islotes de otro páncreas aumenta las posibilidades de rechazo inmunológico, hace que este tratamiento se vea limitado a centros de alta experiencia y pacientes muy seleccionados. Asimismo, las drogas inmunosupresoras que deben administrarse de por vida, pueden producir efectos no deseados en el organismo. La medicina regenerativa abre la posibilidad de utilizar células madre con capacidad de diferenciarse en células productoras de insulina, utilizando de manera conjunta factores tróficos que serían capaces de estimular a las propias células madre de cada parénquima.

Type 1 diabetes is an autoimmune disease of unknown etiology characterized by destruction of pancreatic beta cells, leading to absolute insulin deficiency. Standard therapy includes the use of exogenous insulin. However, due to the difficulty to achieve a tight metabolic control, a number of patients will present severe complications, including vascular, renal and ophthalmologic disease. On the other hand, a more strict metabolic control is often associated with episodes of life threatening hypoglycemia. This motivated the research and development of new alternative treatments, such as the transplantation of insulin producing beta cells, obtained from cadaveric pancreatic islets. Best results with this therapy were observed with consecutive islet injection from more than one donor and immunosuppressive therapy without steroids. However, the scarcity of organs as well as an increased immune reaction derived from the use of pancreas from different donors have limited this therapy to markedly selected patients and highly experienced centers. Furthermore, lifelong administration of immunosuppressive drugs may produce undesired secondary effects. Regenerative medicine opens the possibility of using stem cells capable of differentiating into insulin-producing cells after stimulation by diverse trophic factors that may act over stem cells located within a specific tissue.

Autoinmunidad de las células beta del páncreas y riesgo de progresión a diabetes tipo I / Pancreatic beta cell autoimmunity and the risk of progression to type 1 diabetes

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la carencia absoluta de insulina. Si bien muchos aspectos de la fisiopatología aún no están resueltos, se sabe que en el período prodrómico, cuando todavía no hay síntomas de la enfermedad, se encuentran autoanticuerpos contra diferentes estructuras de las células betapancreáticas. Hasta el momento se cuenta con métodos bioquímicos para dosar ICA (anticuerpo contra células del islote), GADA (anticuerpo contra glutamato decarboxilasa), IA-2 (anticuerpo contra tirosin fosfatasa), e IAA (anticuerpo anti insulina), siendo el riesgo significativamente mayor cuando tres o cuatro autoanticuerpos resultan positivos. El dosaje de estos autoanticuerpos y los alelos HLA-DQB 0203/0302 permiten identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar DBT-1 durante los siguientes 5 a 10 años. Por el contrario, el hallazgo de HLA-DQB1 0602/0603 funciona de alguna manera con alelos protectores. En estudios más recientes, se ha investigado la utilidad del dosaje de anticuerpos en pacientes con trasplante de páncreas o de islotes para evaluar el comportamiento de las células trasplantadas y como predictores de rechazo

Complicaciones urológicas en el transplante reno-pancreático / Urological complications in kidney/pancreas transplantation

Introducción: El transplante Reno- Pancreático (TRP) es el tratamiento más efectivo para la diabetes tipo 1 en insuficiencia renal crónica, ya que el páncreas transplantado protege al riñón transplantado de sufrir la nefropatía diabética y mejora el estado general evitando las complicaciones crónicas de la diabetes. La dertivación de lña secreción pancreática exócrina es un punto controvertido, en nuestra experiencia la hemos derivado a la vejiga, siendo el objetivo de este trabajo estudiar las complicaciones urológicas ocurridas en nuestros primeros 10 TRP. Material y Métodos: En el Hospital Italiano de Buenos Airesentre octubre de 1994 y mayo de 1999 se realizaron 10 TRP con páncreas vascularizado. El tiempo promedio de edad al transplante fue de 34,1 años, 3 pacientes fueron del sexo masculino y 7 del femenino. El tiempo medio de seguimiento fue de 16,7 meses (2-41 meses). La supervivencia actuarial al año de paciente, riñon y páncreas fue de 79 por ciento, 68 por ciento y 79 por ciento respectivamente. Ambos órganos fueron colocados en situación intraperitoneal, uno en cada fosa ilíaca derivando la secreción exócrina del páncreas a la vejiga anastomodsando el duodeno a la vejiga mediante 2 suturas continuas. Resultados: nueve de los 10 pacientes presentaron complicaciones urológicas y éstas fueron 17 episodios de infección urinaria en 9, pancreatitis por reflujo en 2, 6 episodios de hematuria en 4, pielonefritis abscedada en 1, fístula tardía duodeno- pancreática en 3, fístula uretral en 1, litiasis vesical en 1 paciente en 2 ocaciones y linfocele en 2 pacientes. No hemos tenido complicaciones relacionadas con la uretroneocistostomía, ni hemos tenido que convertir el drenaje exócrino pancreático al intestino. Concluciones: La derivación exócrina del páncreas a lo vejiga condiciona las complicaciones urológicas del TRP, siendo el compromiso del urólogo vital para el manejo de las mismas. Las complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento después del transplante, siendo más común la parición de éstas en los primeros meses.La elevación de la presión vesical favorece la pancreatitis por reflujo, la fístula urinaria y los síntomas irritativos. A todo paciente con dolor súbito abdominal i/o elevación de la amilasemia se debe colocar cateter vesical. Las fístulas resultaron ser las complicaciones de peor pronóstico y el síntoma más común fue el dolor abdominal

Sistema extracorpóreo para soporte de la falla hepática fulminante como puente al trasplante de hígado (xenohemodiafiltración): informe del primer caso clínico con un procedimiento desarrollado en el Hospital Italiano de Buenos Aires / Extracorporeal system for fulminant hepatic failure support as a bridge to liver transplantation (xenohemodiafiltration): case report of a procedure developed at Hospital Italiano in Buenos Aires

Antecedentes: La falla hepática es una causa importante de morbilidad y mortalidad en Unidades de Terapia Intensiva. Las terapias convencionales no son lo suficientemente efectivas. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para esta entidad, pero debido a la falta de donantes se hacía necesario desarrollar una "terapia puente" o de sostén de la vida hasta que aquél se realizara. La xenohemodiafiltración hepática extracorpórea pretende ser el soporte transitorio de un paciente con falla hepática fulminante. Objetivo: Presentamos el primer caso de xenohemodiafiltración hepática extracorpórea. Lugar de aplicación: Hospital Italiano de Buenos Aires. Diseño: Descripción del primer caso clínico de xenohemodialfiltración. Población: Mujer de 42 años portadora de falla hepática fulminante, con grave alteración de la coagulación, déficit de factor V y severa hipertensión intracraneana. Método: El sistema consiste en una circulación cruzada entre un hígado porcino y un paciente con falla hepática fulminante a través de una membrana de poliacrilonitril. Resultados: El procedimiento duró 5 horas y alcanzó mejoras hemodinámicas, bioquímicas y metabólicas. La presión intracraneana disminuyó de 34 a 5 cm H2O, el amoníaco sérico cayó de 673 a 370 ng/dl, ácido láctico de 11 a 5.3 mmol/L y la bilirrubina de 7.4 a 2.5 mg/dl. Los valores hemodinámicos se mantuvieron estables durante el procedimiento. La paciente pudo recibir el trasplante y continúa viva 11 meses después. Conclusiones: La xenohemodiafiltración hepática extracorpórea es un método clínico experimental que puede constituir una terapia clínica alternativa para soporte de pacientes con falla hepática fulminante hasta que se obtenga un órgano apto para trasplante.

Medicina experimental en la formación del cirujano general: desarrollo de un modelo / Experimental medicine in general surgeon training: model development

Antecedentes: El aprendizaje de las habilidades psico-motrices y el entrenamiento en el razonamiento y toma de decisiones en cirugía, puede ser una base importante desde el entrenamiento experimental. Objetivo: Presentar un modelo de entrenamiento en medicina experimental desarrollado en un centro terciario de salud. Material y métodos: Se describe la estructura y modadlidad del aprendizaje en medicina experimental en período de 5 años. Resultados: En el período mencionado han rotado por un sector de medicina experimental 16 médicos residentes del Servicio de Cirugía General. Fueron involucrados directamente en 8 proyectos que generaron 19 presentaciones y 5 publicaciones. El entrenamiento recibido fue de 2 meses por residente, sin embargo todos los rotantes continuaron su actividad en forma extracurricular pero bajo supervisión. El entrenamiento fue considerado adecuado por los rotantes. Conclusión: El aprendizaje de habilidades mentales y manuales a través de la simulación y el experimento es considerado en este modelo como base fundamental para la práctica clínico-quirúrgica

Experiencia inicial con trasplante de páncreas e islotes asociado a trasplante renal en pacientes diabéticos / Clinical experience with pancreas and islet transplantation in diabetes patients treatment

Antecedentes: El trasplante de tejido pancreático es en la actualidad el sistema más fisiológico de aporte de insulina en pacientes diabéticos. Objetivo: Presentar los resultados con el trasplante de páncreas vascularizado e islotes en pacientes diabéticos. Diseño: Retrospectivo y discutido. Material y métodos: En un período de tres años se efectuaron 5 trasplantes de páncreas vascularizado y 3 trasplantes de islotes en pacientes diabéticos tipo I. Se evaluaron variables bioquímicas y clínicas de seguimiento postrasplante. Resultados: No se registró mortalidad postoperatoria. Dos pacientes fallecieron al 4º y 14º mes. El resto están vivos y con función de sus órganos a 22, 10 y 9 meses postrasplante en el caso de trasplante vascularizado. En el caso de islotes trasplantados mejoró notablemente el manejo metabólico, bajando los requerimientos diarios de insulina. Conclusión: El trasplante vascularizado de páncreas sigue siendo la mejor opción terapéutica, para revertir completamente la insuficiencia endocrina. El trasplante de islotes ofrece un menor riesgo y puede ser implementado en una población altamente seleccionada

Preparación preoperatoria en cirugía colorrectal electiva : una evaluación prospectiva / Pre-surgery preparation in elective colorectal surgery : a prospective evaluation

Si bien existe acuerdo en la necesidad de la preparación preoperatoria para la cirugía colorrectal electiva, los métodos utilizados tanto en la limpieza mecánica como en la antibiótico profilaxis varían sustancialmente entre los diferentes centros consultados. El objetivo de la presente comunicación fue determinar la efectividad y tolerancia de un protocolo de limpieza mecánica con 4 litros de solución de polietilenglicol (PEG) y antibiótico profilaxis con monodosis de 1 gr. de ornidazol y 750 mg. de ciprofloxacina administradas por vía oral 12 y 2 hs. antes de la cirugía respectivamente. Se evaluó un total de 100 pacientes (55 del sexo masculino) sometidos a cirugía electiva por adenocarcinoma colorrectal. La edad promedio fue de 64,5 (34-84 años). El 81 por ciento completó la ingesta de 3 o más litros, siendo el volumen promedio ingerido de 3.6 (1,6-4) litros. Si bien el 74 por ciento de los pacientes consideró la tolerancia como "excelente" o "buena", el 76 por ciento presentó algún tipo de efecto adverso: naúseas (48 por ciento), plenitud (17 por ciento), cólicos (7 por ciento), vómitos (3 por ciento), otros (4 por ciento). De acuerdo a la apreciación del cirujano durante la cirugía, la limpieza colónica fue clasificada como "adecuada" en el 89,4 por ciento de los casos. El índice de infección de herida fue del 3 por ciento. En 3 casos se produjo dehiscencia anastomótica. Sólo un paciente desarrolló sepsis peritoneal debiendo ser reoperado. La mortalidad postoperatoria fue nula. En base a estos resultados se concluye que la solución de PEG es efectiva y segura para la limpieza colónica. Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes presenta, aunque leve, algún tipo de efecto adverso. La monodosis preoperatoria de ciprofloxacina más ornidazol administradas por vía oral fue altamente eficaz para evitar la infección de herida.

Transplante de intestino delgado: modelo experimental microquirurgico en ratas / Small intestine transplantation: experimental microsurgical model in rats

El transplante de intestino delgado podría constituir la solución definitiva para aquellos pacientes con insuficiencia intestinal irreversible que actualmente dependen de la alimentación parenteral para su subsistencia. Los modelos microquirúrgicos de transplante en ratas son utilizados para la aplicación de una gran variedad de pruebas inmunológicas y fisiológicas. En el presente trabajo mostramos nuestra experiencia luego de 30 ablaciones y 12 transplantes intestinales en ratas. Se establecieron como criterios de evaluación los diferentes tiempos operatorios (ablación y cirugía de banco, tiempo de isquemia fría y tiempo de isquemia tibia), las complicaciones vasculares e intestinales y la histología del intestino previo y posterior al transplante. El tiempo promedio empleado para la cirug'ia del donante (ablación y cirugía de banco) fue de 97,19 min. El tiempo promedio de isquemia tibia (inclue las anastomosis vasculares) fue de 115 min. El estudio histológico de los injertos luego de 3, 4 y 5 horas de isquemia fría (conservados en solución de Ringer lactato a 4§C con manitol al 2,4 por ciento) mostró solamente lesiones leves por isquemia. Se observaron 2 casos de complicaciones vasculares: una trombosis de la anastomosis porto-cava y una trombosis de la anastomosis arterial aorto-aórtica. La sobrevida luego del injerto no superió las 48 horas siendo la causa más frecuente de muerte el shock hipovolémico. La histología intestinal posterior al transplante mostró daños isquémicos moderados. Concluimos que tanto la técnica de ablación como el método de preservación empleados permiten obtener, de manera rápida y segura, injertos adecuados para el transplante. De todos modos, la población transplantada en esta experiencia no permite analizar mayores datos estadísticos de morbilidad y mortalidad